Qui possiamo vedere sia la quota a carico del cittadino (freccia
blu) che le parti rimborsate in modo equo (verde).
Il cittadino (o residente) paga quindi sia direttamente (tickets, franchigie,
prestazioni non riconosciute) sia indirettamente (premi assicurativi e
imposte). Paga in ogni caso ma la parte blu è a suo diretto carico
mentre la parte verde e' una quota risultante dalla distribuzione equa
dei costi generali della sanità. In Italia attualmente il SSN gestisce
il 100% dello strato del rimborso, utilizzando IRAP e la fiscalità
generale come base. Poichè sia il costo della prestazione pubblica
(strato delle prestazioni) sia il costo dei rimborsi (strato della equità)
sono sotto il dominio politico dello stato, nel casi in cui siano necessarie
politiche di risparmio l'autorità politica non puo' fare altro che
diminuire le prestazioni rimborsate, (freccia verde) scaricando sui cittadini
un maggiore quota di spesa a suo carico (freccia blu). Le politiche di
risparmio però si trasformano anche in una carenza di risorse verso
le strutture pubbliche e quindi una maggiore espansione di quelle private.
La
compressione della spesa sanitaria pubblica in Italia
Le politiche di risparmio hanno portato ad una spesa pubblica sanitaria
tra le più basse dei paesi occidentali.
In effetti ciò è dovuto al fatto che lo strato del rimborso
(equità) è finanziato esclusivamente dalle imposte.
La spesa sanitaria pubblica in Italia si aggira attorno al 5% della
ricchezza prodotta. Una percentuale inferiore, come vedrremo, anche a quella
americana. L'uso della fiscalità generale come metodo unico
di finanziamento della sanità pubblica è deletrio, anche
per la massiccia evasione fiscale, che toglie risorse al sistema ma non
i costi. Chi evade infatti gode delle prestazioni sanitarie. Queste
sono giustamente universali ma è lo strato del rimborso ad essere
suddiviso solo tra gli onesti. La fiscalità generale però
è in contrazione, per via delle politiche di risparmio sulla spesa
(e per l'aumento costante del lavoro sommerso)
e questo spiega la contrazione della spesa sanitaria pubblica.
La spesa pubblica infatti è una quota prossima al 50%
del PIL ed è in costate calo. La spesa sanitaria pubblica, tutta
all'interno della spesa dello stato non puo' che conoscere momenti difficili,
di costante limitazione delle risorse.
la crescita
della spesa sanitaria pubblica nei sistemi misti
I sistemi misti sono finanziati principalmente da assicurazioni (vedere
a questo proposito l'altro documento sulla riforma
sanitaria) e solo sussidiariamente dallo Stato. Le assicurazioni a
loro volta riscuotono premi o sui rediti, con prelievi percentuali distribuiti
tra lavoratore e datore di lavoro (come in Germania e Francia) o direttamente
sulle famiglie (come in Svizzera) o ancora in modo misto tra i due come
in Olanda. Mentre la spesa pubblica è pari (in Italia) al 50% del
PIL ed è in costante calo, la quota di PIL rappresentata dai redditi
e dai consumi delle famiglie è maggiore; tra il 80 e l'85% del PIL.
Inoltre normalmente non sono quote in calo ma più costanti nel tempo.
Le assicurazioni quindi ottengono risorse maggiori. Anche lo strato
delle prestazioni quindi ottiene un maggiore volume di rimborsi.
La prima comparazione: le
tendenze
A) Nei sistemi SSN, finanziati solo dalle imposte, lo strato
della equità diminisce di larghezza per cui avviene che
1) il cittadino prende a suo carico una quota maggiore di spesa sanitaria
diretta (non rimborsata)
2) lo strato delle prestazioni riceve un volume minire di rimborsi
e di investimenti e cresce poco.
B) Nei sistemi misti, finanziati da assicurazioni ed imposte, lo strato
della equità cresce con il crescere della spesa, a sua volta legata
a fenomeni dovuti all'invecchiamento della popolazione e alla innovazione
tecnologica.
1) Il cittadino ha comunuque una quota inferiore di spesa a suo carico
2) lo strato delle prestazioni riceve una volume di rimborsi proporzionato
alla spesa e non alle necessità di bilancio.
La tendenza generale è quella del costante aumemto nella fornitura
di prestazioni (aumento della vita media e costi della tecnologia). Questo
è in netto contrasto con la diminuzione dello strato della equità,
perché a sua volta condiziona la qualità e la quantità
delle prestazioni sanitarie.
Da notare che in Italia è lo scarso volume della spesa sanitaria
è diventato un vanto, mentre nessuno invece si vanta della scarsa
spesa educativa.
La spesa sanitaria comparata
Il grafico qui riportato illustra in blu la lunghezza dello strato della
equità (spesa pubblica) mentre la lunghezza complessiva della barra
è rapportata al totale della spesa sanitaria (% del PIL). La differenza,
indicata come "spesa privata" altro non è che la quota a carico
del cittadino.
Come vedete l'Italia ha la percentuale minore di spesa pubblica (quota
rimborsata) sul PIL. Addirittura inferiore a quella statunitense, tanto
criticata per iniquità. Anche il volume totale della spesa sanitaria
è contratto (Italia e UK sono due noti SSN). Per contro i paesi
con la maggiore quota di spesa pubblica sono proprio quelli che hanno come
base principale il finaziamento assicurativo.
La quota di spesa a
carico del cittadino/malato
Se riportiamo al 100% la larghezza massima di ogni barra (che rappresenta
il totale della spesa sanitaria) possiamo esaminare il rapporto tra la
spesa pubblica (strato del rimborso equo) e la spesa privata (spesa a carico
diretto del cittadino o a carico di assicurazioni facoltative).
Qui possiamo vedere che l'Italia viene subito dopo gli USA, quando a
iniquità del sistema. Paradossalmente ogni volta che in Italia si
accenna a riforme di tipo assicurativo si porta l'esempio negativo degli
USA invece di portare quello positivo di Francia e Germania, o dei paesi
che stanno nella parte centrale o bassa di questa graduatoria.
Il SSN inglese, ad esempio, se è basso come sanità pubblica,
lo è anche come spesa a carico del cittadino.
L'Italia quindi sembra emergere in ogni calssifica negativa:
-
bassa spesa totale
-
bassa spesa pubblica
-
alta spesa a carico del cittadino
Riepilogo dei confronti
Come si vede osservanodo i due grafici assieme, l'italia, grazie alla
ristrettezza delle fonti di finaziamento si trova messa male sia come spesa
pubblica (la minore) che come quota a carico del cittadino (la seconda
peggiore).
Da notare che paesi come Svizzera, Germania e Francia, che hanno una
spesa sanitaria totale (prestazioni) prossima al 10% del PIL, hanno anche
una elevata percentuale (attorno all'8%) di spesa pubblica (rimborsata)
ed una quota moderata di spesa a carico del cittadino (20% circa, contro
il 31% dell'Italia).
La struttura dei sistemi
misti
Nei sistemi cosiddetti misti il finanziamento dello strato della equità
avviene in due modi:
-
principale: assicurazioni sociali o private obbligatorie
-
sussidiario: Stato, tramite la fiscalità generale.
Suddivisione dei
compiti: lo Stato
Suddivisione
dei compiti: le assicurazioni
Ulteriori dettagli su:
appunti sulla riforma sanitaria
il sistema sanitario svizzero
