Progetto Italia Federale

Lo scopo di questo documento è quello di mettere a disposizione del lettore dei vari documenti sul federalismo, una opportuna chiave di riferimento dell'intero sistema sociale.

Infatti nei documenti sull'organizzazione comunale e "cantonale" vi sono riferimenti alla spesa pubblica nel campo sociale ed alla distribuzione delle competenze tipiche di un sistema federale. Nel caso pratico illustrato, quello svizzero, essendo il sistema sanitario ripartito in parte al settore pubblico ed in parte a quello privato (sia per le competenze che per i costi) risulta arduo apprezzare la spesa pubblica nel settore sanitario riferendosi al solo settore pubblico.

Il sistema sanitario svizzero vede cooperare i seguenti componenti:

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Stato: controllo, costruzione di infrastrutture, sovvenzione agli assicurati sotto una certa soglia, laboratori specializzati, funzioni di controllo medico-sanitario.

Enti ospedalieri: gestione delle strutture ospedalere pubbliche.

Privato: Casse malattie, costruzione e gestione di infrastrutture ospedaliere private.

Tecnici del settore: medici, farmacie.

Cittadini: malati, infortunati, assicurati

Indistria farmaceutica: produzione, ricerca e sviluppo.

Le regole generali del sistema sono le seguenti:

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L' assicurazione presso una cassa malattia (privata) è obbligatoria.

L'assicurato paga il premio alla propria Cassa e, a seconda delle condizioni scelte, pagherà una franchigia sulle spese mediche, farmaceutiche od ospedaliere.

Il premio è determinato dalla cassa suddividendo i costi tra gli assicurati.

Nella determinazione del premio non viene preso in considerazione il reddito dell'assicurato.

Nella determinazione del premio vale solo eta' e sesso dell'assicurato e la tipologia di assicurazione (privata, semiprivata, importo della fracnhigia ...)

Le assicurazioni malattia, pur essendo private, non possono fare utili ma solo accumulare riserve. Oltre certi limiti non possono più accumulare riserve e devono abbassare i premi.

Lo Stato (Cantone) interviene sussidiando una parte del premio in funzione del reddito accertato (non dichiarato).

Sotto una certa soglia, il sussidio è massimo e copre quasi tutto il premio.

Ogni anno l'assicurato puo' decidere se cambiare Cassa.

Ogni anno la Cassa può decidere se non rinnovare il contratto di assicurazione.

Le Casse non possono però rifiutare un assicurato e/o porre vincoli.

Esistono meccansimi compensatori tra Casse per scoraggiare il fenomeno che Casse con molti assicurati giovani possano avere premi troppo bassi rispetto a Casse con molti assicurati anziani.

L'importo del premio è totalmente detraibile dalle imposte.

Le spese mediche non coperte dall'assicurazione sono detraibili dalle imposte (vale la legislazione tributaria cantonale che pone soglie minime o massimali).

Tra le casse malattia esiste concorrenza in termini di premi e prestazioni. Lo Stato (federazione) impone le prestazioni minime di base uguali per tutti.

Il malato si reca da un qualsiasi medico per la cura e questi inviera' la fattura alla Cassa.

Il malato è libero nella scelta del medico ed è ammessa la doppia prova (il malato può recarsi da due medici per avere due consulti sullo stesso caso).

Non esiste il concetto di USSL. Ogni medico ha i propri strumenti di diagniostici o si rivolge a laboratori pubbli e/o privati sotto la sua responsabilità.

Il malato è libero nella scelta della farmacia, la quale invierà alla Cassa un conto periodico.

Il medico decide il ricovero direttamente con l'ospedale.

L'ospedale pubblico o la clinica privata invieranno la fattura alla Cassa.

Esistono cliniche private e per l'assicurato non esistono differenze di premi per ricoveri in ospedale pubblico o cliniche private. L'unica differenza consiste nella tipologia di camera per il ricovero, camera comune di 6 letti, semiprivata di 2, privata di 1, tutte tipologie presenti sia nelle strutture pubbliche che nelle private.

La Cassa invia periodicamente all'assicurato il conto degli importi pagati e richiede le franchigie di legge.

Ente ospedaliero pubblico e cliniche private concordano con le Casse le tariffe.

Laboratori pubblici e privati concordano con le Casse le tariffe.

Lo Stato (federazione) controlla i conti delle Casse.

Le Casse controllano i conti di farmacie, medici ed ospedali.

Lo Stato gestisce in proprio alcuni settori sanitari (Ospedale neuropsichiatrico, Servizi psicosociali locali, laboratori, aiuto domiciliare).

Lo Stato (Cantoni) sovvenziona gli enti ospedalieri pubblici e le case per anziani.

Il Comune si incarica del servizio medico festivo e del servizio ambulanze (in consorzio).

Come si vede esiste una complessa triangolazione di relazioni di cui il cittadino (malato/assicurato/contribuente) non si accorge.

 Per il cittadino è sufficiente pagare il premio di assicurazione e rivolgersi a qualsiasi medico quando ha un problema oppure essere ricoverato indifferentemente in una struttura pubblica o privata.

Chi non fosse in grado di pagare il premio assicurativo, riceverà un contributo dallo Stato (Cantone) proporzionale al suo disagio. Persone nella completa indigenza sono a carico dell'assitenza sociale (Comune) e quindi hanno un assegno mensile proporzionato al nucleo familiare e che contempla anche l'importo del premio per l'assicurazione malattia.

Costi:

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I costi vanno rapportati alla ricchezza media procapite ed alle altre uscite per pensioni e tasse.

 Dato un reddito medio svizzero procapite prossimo ai 37'000 dollari abbiamo che un contribuente singolo (senza famiglia) con reddito da lavoro avrà a suo carico questi costi annui:

Per una famiglia la spesa sanitaria sale perchè occorre stipulare due premi assicurativi.
Contemporaneamente scende l'importo della tassazione, che nel caso di una famiglia impiega una scala di aliquote fiscali praticamente dimezzata.

Si considera che il reddito sia prodotto da uno solo dei coniugi.
Se invece fosse prodotto da ambedue i coniugi, la tassazione diminuirebbe ulteriormente in quanto è previta una cospicua deduzione.
Se la composizione della famiglia comprende anche un figlio, i premi saranno tre ma il figlio ha un premio solitamente pari a meno della metà di quello di un adulto.
La tassazione ticinese prevede una elevata deduzione per ogni figlio: 6'000 Frs. nel 1998, anno in cui sono stati fatti questi calcoli e 8'000 nel 2001 - corrispondenti rispettivamente a circa 3'700 Euro nel 98, quando un franco svizzero valeva 1'200 lire, ed a 5'370 Euro nel 2001, col il franco svizzero a circa 1300 lire.

E' interessante notare che una famiglia con due figli (che non abbia altri redditi salvo un reddito da lavoro come quello indicato) sia esente da imposte cantonali, comunali e federali.
Con due figli, i costi per tasse, sanità e pensioni saranno i seguenti:

(*) si considerano le imposte dirette comunali, cantonali e federali ipotizzando che questi contribuenti siano residenti nel Ticino. Infatti, pur restando uguale la tassazione federale, quella comunale e cantonale variano, anche significativamente, di luogo in luogo.
Non sono considerate le imposte indirette.
Sotto la voce "altri contributi" vi sono l'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione (1,5%) e quella, pure obbligatoria contro gli infortuni (1%). Le prestazioni di tali assicurazioni sociale, cosi' pure come quelle del comparto previdenziale sono illustrate nella scheda sul sistema pensionistico svizzero.

Per tutti i casi in esame è stata presa in considerazione un contratto assicurativo che prevede:

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La sistemazione in camera comune in tutta la Svizzera, anche presso cliniche private.

Una franchigia annuale fissa di 600 Frs per ogni adulto (372 €) particolarmente vantaggiosa e quindi ampiamente adottata.

Nessuna franchigia fissa per i bambini.

Nessun premio ulteriore per i figli dopo il secondo.

10% di franchigia su tutte le prestazioni oltre la franchigia fissa.

In concreto, oltre al premio assicurativo, una persona che si ammala dovrà pagare i primi 600 Frs. di tasca propria e riceverà un rimborso del 90% di tutte le spese successive al superamento della franchigia. La franchigia di 600 Frs. non e' obbligatoria. Viene qui indicata solo perche' e' conveniente per lo sconto sul premio di assicurazione che la accompagna.

Tutte le assicurazioni devono prevedere franchigie da 150 Frs/anno fino a 1'500 Frs/anno.

Il costo non è eccessivo tenuto conto che:

La sanità in Svizzera offre prestazioni di massimo livello.

L'alto reddito disponibile rende accettabile il carico delle franchigie.

A fronte di una malattia che costi in un anno, ad esempio, 10'000 €, l'assicurato dovrà spendere di tasca propria (oltre al premio assicurativo, variabile da assicurazione ad assicurazione) 3722 € per la franchigia fissa e 970 € di partecipazione (il 10%). Il totale di 1'371 € rappresenta il 7% del reddito disponibile annuale più basso dei casi visti precedentemente.

A seconda della legislazione cantonale vigente, questo importo potra' essere detratto tutto od in parte dalla dichiarazione dei redditi.

Le persone con un reddito inferiore al minimo vitale o che beneficiano dell'assistenza pubblica, non pagano praticamente il premio di assicurazione (sussidiato) le imposte (in quanto esenti) e non pagano le franchigie (sia quelle fisse che quelle in %)

I pensionati hanno maggiori spese sanitarie ma non pagano più i contributi pensionistici.

Da notare che sanità, contributi previdenziali ed imposte dirette, gravano solamente tra circa il 30% ed il 32% sui redditi da lavoro medi, a seconda della dalla composizione del nucleo familiare. 

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Per ulteriori approfondimenti potete scaricare il testo di legge in italiano della Legge Federale Assicurazione Malattia (LAMAL) in vigore in Svizzera dal 1.1.95 Cliccare qui per accedere al documento (PDF)    (Premere Shift+Click sul link per scaricare ed aprire più tardi)

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Potete approfondire gli argomenti direttamente con l'autore scrivendo a questo indirizzo di posta elettronica

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Nota: all'inizio di gennaio 2002 ho provveduto a convertire in Euro i vecchi importi che erano espressi in Lire italiane.
Gli importi di questo documento si riferiscono tuttavia ad un periodo in cui l'Euro non era ancora in vigore.
Molti importi in Lire erano stati calcolati sulla base di un rapporto di cambio Franco/Lira prossimo a 1'200 lire per un Franco svizzero e l'importo risultante dal calcolo di allora è stato oggi diviso per 1936,27 per avere le cifre in Euro.

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